王文亮 宁文凯

邯郸爱眼眼科医院白内障科，河北邯郸056000

飞秒激光技术在白内障手术领域的应用，为复杂白内障提供更安全与精准的术式^[1]。但飞秒激光辅助白内障摘除术（femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS）有很多相对禁忌症，如眼眶疾病、睑裂狭小、眼睑变形、角膜疾病、前房内存在其他物质、瞳孔大小等因素都影响正常操作^[2]。本院收治一例白内障合并虹膜后粘连患者，行FLACS联合人工晶体植入术，疗效满意，现报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者男性，68岁。主因双眼视物不清1年，加重6个月于2023年5月13日来邯郸爱眼眼科医院白内障科就诊。

二、检查

右眼裸眼视力0.08，矫正视力：-2.00-2.50×150°=0.4。眼压14.3mmHg。裂隙灯：结膜无充血，角膜透明，前房中央深度2CT，周边深0.5CT，虹膜近瞳孔边缘3点处可见极化膜，3点处对光反射固定。散瞳后瞳孔呈D字样，1-5点处虹膜与晶状体前表面粘连(图1）。晶体混浊（N2C1P2）。直接眼底镜检查：右眼模糊可见视盘边界清，色淡红，血管走向良好，黄斑区窥不清。Master700：AL 22.69mm，ACD 2.54mm，LT 5.09mm，WTW 11.5mm，K1 42.91D@109°，K2 44.51D@19°。角膜内皮计数：2492个/mm²。眼部B超：玻璃体混浊，玻璃体后脱离。OCT：黄斑区网膜局部RPE层隆起。根据检查报告，患者右眼散光大于75°，经人工晶体在线计算器计算，予患者右眼植入Alcon SN6AT5单焦点人工晶状体，球镜24.0D，切口140°，晶体位置18°。左眼裸眼视力0.6，矫正视力：+1.5-1.00×90°=1.0。眼压14.0mmHg，晶体混浊（N1C1P1），余眼部检查未见明显异常。

图1 患者右眼前节照片

三、诊断

1.老年性白内障（双眼） 2.虹膜后粘连（右眼） 3.屈光不正（双眼） 4.玻璃体混浊（双眼）5.2型糖尿病

四、治疗

右眼在表面麻醉下行虹膜后粘连分离+飞秒激光辅助白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术。术中常规消毒铺单，贴眼用粘膜，开睑器开睑，0.5%聚维酮碘溶液0.2ml消毒结膜囊，生理盐水冲洗结膜囊。首先在手术显微镜下用1.0mm乳化专用刀在3点位做透明角膜辅助切口，注入粘弹剂，用晶体调位勾钝性分离9-10点位虹膜后粘连，使瞳孔扩大至5.0mm以上（图2）。再次注入粘弹剂保持前房深度及眼压，后转移至飞秒激光手术间，行飞秒激光PI链接、接触角膜，激活抽吸（Dock），输入参数等常规操作，给予患者囊口直径设计为5.0mm，劈核为6分法（图3）。飞秒激光结束后，再次步入超声乳化手术间，常规消毒铺单，贴眼用粘膜，结膜囊消毒，生理盐水冲洗结膜囊，用2.2mm超声专用刀，在角膜140°处做透明角膜主切口，常规超声乳化手术，植入SN6AT5，24.0D人工晶状体，轴位18°，IA冲洗前房粘弹剂，前房成形，前囊口居中，晶体位置良好（图4），眼压TN。

图2 术中虹膜后粘连钝性分离后

图3 飞秒激光6分法劈核后

图4 FLACS联合人工晶体植入术后

五、治疗结果、随访及转归

右眼术后第一天远视力：0.8。眼压14.0mmHg。裂隙灯检查：角膜无水肿，切口对合密闭良好，前房中央3CT，周边1.0CT，KP（-），前房闪辉（-），瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，人工晶体位置居中，轴位良好。术后第7天、1个月右眼远视力0.8，眼压正常，前房KP及闪辉（-），瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，人工晶体居中。

讨论

白内障为全球范围内首位致盲性眼病。据世界卫生组织的统计，2010年白内障占致盲性眼病的51%，全球白内障患者人数高达2000万人[2]。手术是白内障的首选治疗方案。FLACS不仅在常规白内障手术中显现出优势，也为复杂性白内障提供了更安全的术式。但FLACS有很多相对禁忌症，如眼眶疾病、睑裂狭小、眼睑变形、角膜疾病、前房内存在其他物质、瞳孔大小等因素都影响正常操作^[3]。

本例报道中，患者术前虹膜3点处可见极化膜，虹膜1-5点位有后粘连，对光反射固定，瞳孔欠圆，散瞳后瞳孔呈D字形，瞳孔直径约4mm大小，小于5.0mm，直径仍低于撕囊直径，撕囊困难，术后发生前囊撕裂、前囊口小不圆，不居中，后囊破裂、晶状体皮质残留及玻璃体丢失等风险增高^[4]。为解决这一问题，我们将常规FLACS手术顺序，从飞秒激光-超声乳化，改为先做侧切口-注入粘弹剂-钝性分离虹膜后粘连-分秒激光-超声乳化联合人工晶状体植入。不仅解决了瞳孔小、瞳孔不圆，无法实行飞秒激光辅助手术，也完美解决了虹膜后粘连问题。术中采用侧切口和虹膜后粘连分离切口为同一切口，避免了用虹膜拉钩时做角膜切口对角膜的损伤，减少了角膜的切口数量，减轻了因角膜切口造成的角膜术源性散光^[5-6]。FLACS过程中也发现前房用粘弹剂填充，PI对接、负压吸引对侧切口密闭性无明显影响，对激光能量衰减无影响，前房深度、眼压无明显变化^[7]，术后观察前囊口圆居中，晶体位置居中，人工晶体散光轴位良好，前房房闪、KP均为（-），术后无明显并发症。这种手术方式经过临床观察是安全可行的，希望能在临床工作中能有更多病例来进一步验证其安全性、实用性。使FLACS在于复杂性白内障拓展更多的方法，为广大患者提供适合的手术方案，提高术后视觉质量。

参考文献

[1] 赵会芳，赵春梅，刘湘云.飞秒激光辅助白内障手术的研究进展[J].中国中医眼科杂志 2022；32（3）：242.

[2] 刘奕志.飞秒激光辅助白内障手术[J].中华眼科杂志 2014；50（2）：158.

[3] 姚克，汤欣，毕洪生，等.我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识[J].中华眼科杂志 2018；54（3）：328.

[4] 曹丹敏，王勇，黎晗.飞秒激光辅助治疗穿透性角膜移植术后白内障一例[J].中国实用眼科杂志 2016；34（5）：515.

[5] 陈良桔，孙堂胜，赵广愚等.伴有虹膜后黏连白内障超声乳化手术疗效探讨[J].中国实用眼科杂志 2018:；36（2）:145-148.

[6] 金海鹰，赵培泉，娄炜.植入性囊袋拉钩固定晶状体囊袋的技术要点[J].眼科学报 2023；38（2）：132.

[7] 张广斌，陈伟，毛祖红.飞秒激光辅助白内障手术并发症及处理[J].中国实用眼科杂志 2016；34（3）：236.