苏红宇
邯郸爱眼眼科医院眼底内科,河北邯郸056000
急性视网膜坏死是疱疹族病毒感染所致的视网膜炎,其病理基础为严重闭塞性动脉炎,青年组主要为单纯疱疹病毒I型(HSV)感染,高龄组主要为水痘带状疱疹病毒(VZV) 感染。初期出现眼前节刺激症状,有畏光、眼红、眼痛、眼胀及眼前黑影飘动。随之视力急剧下降,数天内即可降至0.1以下,如发生小动脉闭塞,将立即导致视力完全丧失。本院本例患者患有高血压,脑梗死后遗症,积极应用眼内液检测明确病因,较早抗病毒、抗炎治疗结合中医中药治疗取得明显疗效。
临床资料
一、一般资料
患者男性,55岁,因“左眼视物模糊1个月余”于2023年11月14日至邯郸爱眼眼科医院就诊。患者1月前因左眼视物模糊就诊外院,诊断为左眼虹膜炎,治疗后视力改善不明显。既往高血压病史20年,口服马来酸依那普利,硝苯地平缓释片Ⅰ,酒石酸美托洛尔片;2年前脑出血遗留左侧上下肢活动不利,口服化风丹,阿司匹林肠溶片,阿托伐他汀钙片。
二、检查
右眼视力0.8,矫正1.0,左眼视力0.2,矫正不提高。右眼、左眼眼压分别为14.0mmHg、15.0mmHg。右眼前节及眼底未见明显异常。左眼结膜充血(+),角膜内皮可见点状KP(+),棕红色色素沉着,房闪(++),瞳孔对光反射迟钝,玻璃体灰白色颗粒混浊。眼底检查:左眼底模糊可见视盘界清,色可,视网膜部分血管呈白线样改变,颞侧、鼻侧、下方可见大片黄白色病灶,沿视网膜散在点状黄白色病灶,少量出血点,黄斑中心凹反光不可见(图1)。光相干断层扫描(OCT)检查,左眼可见黄斑区网膜前可见片状高反射信号,视网膜外层信号紊乱。眼部B超:左眼玻璃体暗区可见中大量点状弱回声。房水检测(2023-11-16):IL-6 4307.7pg/mL,IL-8 1181.9pg/mL,IL-10 94.8pg/mL,VEGF 113.2pg/mL,VACM 19286.1pg/mL,BFGF 5.3pg/mL;水痘-带状疱疹病毒(VZV)核酸:8.7E+04/mL。血尿常规、肝肾功能、风湿指标与院感八项未见异常。
三、诊断与鉴别诊断
诊断:1.左眼急性视网膜坏死2.左眼玻璃体混浊3.高血压3级(极高危)4.脑出血后遗症
鉴别诊断:1.巨细胞病毒性视网膜炎:主要发生于免疫功能障碍和HIV患者,视网膜炎进展缓慢,主要累及后极部视网膜,坏死灶呈颗粒样外观,易伴发视网膜出血、渗出,呈奶酪番茄样外观,且玻璃体反应轻微。2.弓蛔虫病:常有严重的玻璃体炎症反应,视网膜黄白色斑,房水、玻璃体眼内液细胞学检查可明确诊断。
四、治疗
①给予其抗病毒、抗炎治疗 注射用更昔洛韦3毫克左眼玻璃体药物注射7次,更昔洛韦滴眼液6次/日,更昔洛韦眼用凝胶4次/日,双氯芬酸钠滴眼液4次/日,醋酸泼尼松龙滴眼液6次/日,点左眼;改善眼部血液循环、营养神经药物注射用葛根素0.4克/日,益脉康片80毫克/次,3次/日,甲钴胺0.5毫克/次,3次/日;阿司匹林肠溶片以抗凝,减轻炎症反应;注射用甲泼尼龙40毫克静脉滴注,每7天减量10毫克,减至5毫克,抗病毒治疗注射用更昔洛韦0.5克,每日2次×23天,0.5克×7天后改为口服更昔洛韦胶囊0.5克×41天,后患者眼底病灶消失给予其更昔洛韦停药。
②中药治疗:患者口干,眼底大片状黄白色病灶,便秘,舌质黄,脉有力,中医辨病为左眼视瞻昏渺,辩证为热毒郁滞证,中医治则清热解毒,凉血散瘀,中医方剂为解毒凉血汤加减,具体方药如下:金银花30g 蒲公英30g 地黄15g 天花粉12g 连翘12g 赤芍10g 牡丹皮10g 枳壳10g 龙胆10g 大黄5g(后下)荆芥10g 防风10g 甘草片3g水煎服,日1剂。
五、治疗结果、随访及转归
2023-12-15 右眼裸眼视力1.0,左眼裸眼视力0.5+,左眼矫正0.7。2023-12-19房水检测结果:IL-6 351.8pg/mL,IL-8 133.8pg/mL,IL-10 15.1pg/mL,VEGF 54.1pg/mL,VACM 1112.7pg/mL,BFGF 3.8pg/mL;VZV核酸:3E+03/mL。2024-1-19:左眼OCT:左眼黄斑区网膜局部RPE层隆起,局部椭圆体带及嵌合体带反射信号紊乱。左眼底视盘界清,色可,沿视网膜可见点状出血,及多处萎缩灶(图2)。2024-03-23:玻璃体液检测VZV核酸:0/mL。患者目前病情平稳,眼底黄白色病灶消失,嘱患者1月复查一次,观察病灶情况。
图1 急性视网膜坏死患者首诊眼部检查图像 A、B示左眼彩色眼底照相,左眼底盘界清,色可,视网膜部分血管呈白线样改变,颞侧、鼻侧、下方可见大片黄白色病灶,沿视网膜散在点状黄白色病灶,少量出血点,黄斑中心凹反光不可见。C示左眼光相干断层扫描(OCT)检查,可见黄斑区网膜前可见片状高反射信号,视网膜外层信号紊乱。D示左眼荧光血管造影像。E示左眼眼部B超,玻璃体暗区可见中大量点状弱回声。
图2 急性视网膜坏死患者治疗2月后复查眼部图像 F、G示左眼彩色眼底照相,视盘界清,色可,沿视网膜可见点状出血,及多处萎缩灶;H示左眼光相干断层扫描(OCT)检查,可见左眼黄斑区网膜局部RPE层隆起,局部椭圆体带及嵌合体带反射信号紊乱。
讨 论
患者就诊时炎症主要集中于玻璃体、眼底黄白色病灶,视网膜血管白线样改变,根据临床表现及化验检查明确为水痘带状疱疹病毒感染,根据眼部情况给予其抗病毒抗炎,改善眼部血液循环营养神经药物治疗,结合全身情况采用中医辩证给予清热解毒药物治疗。该病在应用抗病毒治疗后5天应用激素治疗加强抗炎,加速视力恢复,减轻玻璃体炎症反应更易于观察眼底病灶变化情况。
该病角膜后可出现肉芽肿性前葡萄膜炎表征,主要为羊脂状沉着物,房水闪光阳性。典型的三联征:玻璃体炎,多灶性周边部视网膜炎及闭塞性视网膜小动脉炎。玻璃体炎玻璃体混浊明显,短期内迅速加重,继而玻璃体机化膜或机化条索生成,发展成为增殖性玻璃体视网膜病变。周边部视网膜炎周边部视网膜常有多发性、黄白色病灶,边界模糊,位于深层,可累及360°周边部视网膜可伴有视网膜出血。如治疗不及时,病灶可进一步扩大,累及后极部。血管炎:血管炎以视网膜小动脉炎为主,累及视网膜及脉络膜。视网膜动脉白线系血管闭塞所致。少数病例血管炎累及视神经,表现为视乳头水肿,当视神经受累时病情恶化,短期内即光感。传播途径血液:病毒→血液→视网膜血管炎→视网膜坏死;神经:病毒→视觉核部和下丘脑的视交叉区→复制→轴索逆行→进入视网膜发病→轴索逆行→对侧眼发病,病毒→动眼神经副交感纤维→虹膜和睫状体→前部葡萄膜炎。该病进展迅速,积极眼内液检测为临床提供重要线索,综合性治疗为患者尽可能恢复视功能。
参考文献
[1]张承芬.眼底病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2016.
[2]杨培增.葡萄膜炎诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009.