苏红宇

邯郸爱眼眼科医院眼底内科，河北邯郸056000

急性视网膜坏死是疱疹族病毒感染所致的视网膜炎，其病理基础为严重闭塞性动脉炎，青年组主要为单纯疱疹病毒I型(HSV)感染，高龄组主要为水痘带状疱疹病毒(VZV) 感染。初期出现眼前节刺激症状，有畏光、眼红、眼痛、眼胀及眼前黑影飘动。随之视力急剧下降,数天内即可降至0.1以下，如发生小动脉闭塞，将立即导致视力完全丧失。本院本例患者患有高血压，脑梗死后遗症，积极应用眼内液检测明确病因，较早抗病毒、抗炎治疗结合中医中药治疗取得明显疗效。

临床资料

一、一般资料

患者男性，55岁，因“左眼视物模糊1个月余”于2023年11月14日至邯郸爱眼眼科医院就诊。患者1月前因左眼视物模糊就诊外院，诊断为左眼虹膜炎，治疗后视力改善不明显。既往高血压病史20年，口服马来酸依那普利，硝苯地平缓释片Ⅰ，酒石酸美托洛尔片；2年前脑出血遗留左侧上下肢活动不利，口服化风丹，阿司匹林肠溶片，阿托伐他汀钙片。

二、检查

   右眼视力0.8，矫正1.0，左眼视力0.2，矫正不提高。右眼、左眼眼压分别为14.0mmHg、15.0mmHg。右眼前节及眼底未见明显异常。左眼结膜充血（+），角膜内皮可见点状KP(+)，棕红色色素沉着，房闪（++），瞳孔对光反射迟钝，玻璃体灰白色颗粒混浊。眼底检查：左眼底模糊可见视盘界清，色可，视网膜部分血管呈白线样改变，颞侧、鼻侧、下方可见大片黄白色病灶，沿视网膜散在点状黄白色病灶，少量出血点，黄斑中心凹反光不可见（图1）。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼可见黄斑区网膜前可见片状高反射信号，视网膜外层信号紊乱。眼部B超：左眼玻璃体暗区可见中大量点状弱回声。房水检测（2023-11-16）：IL-6 4307.7pg/mL，IL-8 1181.9pg/mL，IL-10 94.8pg/mL，VEGF 113.2pg/mL，VACM 19286.1pg/mL，BFGF 5.3pg/mL；水痘-带状疱疹病毒（VZV）核酸：8.7E+04/mL。血尿常规、肝肾功能、风湿指标与院感八项未见异常。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：1.左眼急性视网膜坏死2.左眼玻璃体混浊3.高血压3级（极高危）4.脑出血后遗症

鉴别诊断：1.巨细胞病毒性视网膜炎：主要发生于免疫功能障碍和HIV患者，视网膜炎进展缓慢，主要累及后极部视网膜，坏死灶呈颗粒样外观，易伴发视网膜出血、渗出，呈奶酪番茄样外观，且玻璃体反应轻微。2.弓蛔虫病：常有严重的玻璃体炎症反应，视网膜黄白色斑，房水、玻璃体眼内液细胞学检查可明确诊断。

四、治疗

①给予其抗病毒、抗炎治疗 注射用更昔洛韦3毫克左眼玻璃体药物注射7次，更昔洛韦滴眼液6次/日，更昔洛韦眼用凝胶4次/日，双氯芬酸钠滴眼液4次/日，醋酸泼尼松龙滴眼液6次/日，点左眼；改善眼部血液循环、营养神经药物注射用葛根素0.4克/日，益脉康片80毫克/次，3次/日，甲钴胺0.5毫克/次，3次/日；阿司匹林肠溶片以抗凝，减轻炎症反应；注射用甲泼尼龙40毫克静脉滴注，每7天减量10毫克，减至5毫克，抗病毒治疗注射用更昔洛韦0.5克,每日2次×23天，0.5克×7天后改为口服更昔洛韦胶囊0.5克×41天，后患者眼底病灶消失给予其更昔洛韦停药。

②中药治疗：患者口干，眼底大片状黄白色病灶，便秘，舌质黄，脉有力，中医辨病为左眼视瞻昏渺，辩证为热毒郁滞证，中医治则清热解毒，凉血散瘀，中医方剂为解毒凉血汤加减，具体方药如下：金银花30g 蒲公英30g 地黄15g 天花粉12g 连翘12g 赤芍10g 牡丹皮10g 枳壳10g 龙胆10g 大黄5g（后下）荆芥10g 防风10g 甘草片3g水煎服，日1剂。

五、治疗结果、随访及转归

2023-12-15 右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.5+，左眼矫正0.7。2023-12-19房水检测结果：IL-6 351.8pg/mL，IL-8 133.8pg/mL，IL-10 15.1pg/mL，VEGF 54.1pg/mL，VACM 1112.7pg/mL，BFGF 3.8pg/mL；VZV核酸：3E+03/mL。2024-1-19：左眼OCT：左眼黄斑区网膜局部RPE层隆起，局部椭圆体带及嵌合体带反射信号紊乱。左眼底视盘界清，色可，沿视网膜可见点状出血，及多处萎缩灶（图2）。2024-03-23：玻璃体液检测VZV核酸：0/mL。患者目前病情平稳，眼底黄白色病灶消失，嘱患者1月复查一次，观察病灶情况。

图1 急性视网膜坏死患者首诊眼部检查图像 A、B示左眼彩色眼底照相，左眼底盘界清，色可，视网膜部分血管呈白线样改变，颞侧、鼻侧、下方可见大片黄白色病灶，沿视网膜散在点状黄白色病灶，少量出血点，黄斑中心凹反光不可见。C示左眼光相干断层扫描（OCT）检查，可见黄斑区网膜前可见片状高反射信号，视网膜外层信号紊乱。D示左眼荧光血管造影像。E示左眼眼部B超，玻璃体暗区可见中大量点状弱回声。    

图2   急性视网膜坏死患者治疗2月后复查眼部图像 F、G示左眼彩色眼底照相，视盘界清，色可，沿视网膜可见点状出血，及多处萎缩灶；H示左眼光相干断层扫描（OCT）检查，可见左眼黄斑区网膜局部RPE层隆起，局部椭圆体带及嵌合体带反射信号紊乱。

讨 论

患者就诊时炎症主要集中于玻璃体、眼底黄白色病灶，视网膜血管白线样改变，根据临床表现及化验检查明确为水痘带状疱疹病毒感染，根据眼部情况给予其抗病毒抗炎，改善眼部血液循环营养神经药物治疗，结合全身情况采用中医辩证给予清热解毒药物治疗。该病在应用抗病毒治疗后5天应用激素治疗加强抗炎，加速视力恢复，减轻玻璃体炎症反应更易于观察眼底病灶变化情况。

该病角膜后可出现肉芽肿性前葡萄膜炎表征，主要为羊脂状沉着物，房水闪光阳性。典型的三联征:玻璃体炎，多灶性周边部视网膜炎及闭塞性视网膜小动脉炎。玻璃体炎玻璃体混浊明显，短期内迅速加重，继而玻璃体机化膜或机化条索生成,发展成为增殖性玻璃体视网膜病变。周边部视网膜炎周边部视网膜常有多发性、黄白色病灶，边界模糊，位于深层，可累及360°周边部视网膜可伴有视网膜出血。如治疗不及时，病灶可进一步扩大，累及后极部。血管炎：血管炎以视网膜小动脉炎为主，累及视网膜及脉络膜。视网膜动脉白线系血管闭塞所致。少数病例血管炎累及视神经,表现为视乳头水肿，当视神经受累时病情恶化,短期内即光感。传播途径血液：病毒→血液→视网膜血管炎→视网膜坏死；神经：病毒→视觉核部和下丘脑的视交叉区→复制→轴索逆行→进入视网膜发病→轴索逆行→对侧眼发病，病毒→动眼神经副交感纤维→虹膜和睫状体→前部葡萄膜炎。该病进展迅速，积极眼内液检测为临床提供重要线索，综合性治疗为患者尽可能恢复视功能。

参考文献

[1]张承芬.眼底病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2016.

[2]杨培增.葡萄膜炎诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009.