马光健

邯郸爱眼眼科医院角膜病科，河北邯郸 056000

摘要 目的：本研究旨在探讨一位11岁男孩角膜上皮损伤的病因及治疗方法。方法：患者因双眼眼红、眼磨、畏光流泪伴视物不清4月余就诊，既往体健，无家族遗传病史。眼部检查显示双眼角膜上皮损伤，共聚焦显微镜检查未发现典型菌丝及阿米巴样物。初步诊断为角膜上皮损伤，给予抗炎和促进角膜修复的药物治疗。结果：治疗6天后复查，角膜上皮损伤未见改善。22天后复查，损伤略有好转，但效果未达预期。专家会诊后，结合患者上睑松弛和睡眠习惯，补充诊断为眼睑松弛综合征。调整治疗方案后，29天后复查，角膜上皮损伤好转不明显。嘱患儿纠正睡眠姿势、减肥等，45天后复查，双眼矫正视力恢复至1.0。结论：准确识别角膜上皮损伤的病因对治疗至关重要。本病例中，眼睑松弛综合征是导致角膜上皮损伤的主要病因，纠正睡眠姿势和减肥后，患者症状及体征迅速改善。

关键词：角膜上皮损伤；眼睑松弛综合征；儿童；睡眠姿势；肥胖

临床资料

一、一般资料

患者男，11岁，因“双眼眼红、眼磨、畏光流泪伴视物不清4月余”于2024-03-30就诊我院。患者4个月前无明显诱因出现双眼眼红、眼磨、畏光流泪伴视物不清，无眼干、口干等不适症状，外院予抗生素、抗病毒、抗过敏、促角膜修复等眼部药物治疗（具体不详），效果不佳。

既往史：既往体健，无家族遗传病史，无眼部外伤史、手术史，未曾佩戴角膜塑形镜。

二、检查

眼部检查：裸眼视力：右眼0.8，左眼0.6；双眼上睑皮肤较同龄人松弛，眼睑睑缘位正，睑板腺开口通畅，结膜充血（+），右眼角膜中央及下方上皮糜烂，左眼角膜中央点片状浅层角膜上皮缺损（图1）。眼部共聚显微镜检查示：上皮细胞层可见点状高反光，上皮下神经纤维分布均匀，粗细均匀，基质细胞活化，内皮细胞形态可。未扫及典型菌丝及阿米巴样物（图2）。

查体：肥胖，爱挤眼。

图1 患者初诊眼前节照相

图2 患者初诊角膜共聚焦显微镜检查

三、诊断

角膜上皮损伤（右眼中度，左眼轻度）

四、治疗、随访及转归

患者病因不明确，暂以局部治疗为主。予抗炎治疗，0.05%环孢素A眼液点双眼，每日4次；玻璃酸钠滴眼液滴眼液点双眼,每日4次，稳定泪膜，保护角膜上皮；促进角膜修复，予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶点双眼，每日4次。

治疗6天后（2024-4-5）复查，双眼角膜上皮损伤较前未见改善（图3），病因不明，继续遵循角膜上皮损伤治疗原则，继续之前用药。

治疗22天后（2024-4-21）复查，双眼角膜上皮损伤较前略有好转（图4），但效果未达预期。请专家会诊，进一步追问患儿家属，患儿平素喜趴睡，打呼。结合患者上睑松弛，易翻转，考虑角膜上皮损伤病因主要为眼睑松弛综合征。补充诊断：眼睑松弛综合征（右眼重度、左眼中度）；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？嘱患儿家长注意睡眠姿势，同时调整治疗方案为:妥布霉素滴眼液点双眼，每日2次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶涂双眼，每日4次。

治疗29天后（2024-4-28）复查，双眼角膜上皮损伤较前好转不明显（图5）。询问患儿家属未注意纠正患儿睡眠姿势。并请耳鼻喉科会诊排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，耳鼻喉查体未见异常，副鼻窦CT，结果显示：未见明显异常，考虑其诊断金标准为夜间睡眠监测，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征待排除。嘱患儿戴眼罩、纠正睡眠姿势、减少挤眼频率、减肥。

治疗后45天（2024-5-14）复查：双眼矫正视力1.0；右眼角膜局限性点状上皮损伤，左眼角膜透明（图6）。嘱患儿择期来院行夜间睡眠监测、排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

图3 治疗6天后患者眼前节像

图4 治疗22天后患者眼前节像

图5 治疗29天后患者眼前节像

图6 治疗45天后患者眼前节像

讨 论

患儿就诊时病程已有4月余，但是效果都不明显，因此诊疗上首先考虑追溯患者角膜上皮损伤的病因。首先我们知道导致角膜上皮损伤病因主要分为先天性致病因素与后天性致病因素，其中先天性治病因素主要指个体基因突变所致的各种类型角膜上皮和基底膜营养不良以及可以引起角膜上皮损伤的角膜基质营养不良，如格子状角膜营养不良等。目前认为发病机制是基因异常导致角膜上皮或基质细胞受到进行性损伤，病变后期可出现角膜上皮的反复剥脱或糜烂。角膜内皮营养不良晚期发生角膜内皮细胞功能失代偿，引起角膜持续水肿，可导致角膜上皮下水泡形成，容易引发角膜上皮大范围缺损。患儿无遗传疾病史，眼部检查无相关体征，共聚焦检查也未查出有阳性体征，所以不考虑先天性疾病为其病因。那我们就要考虑后天性因素，其主要包括：（1）泪膜功能异常：各种类型的干眼，由于泪液分泌量下降或者泪液成分改变，引起泪膜稳定性异常，导致泪膜对角膜上皮的保护作用受损，引起持续存在或反复出现的角膜上皮缺损。裂隙灯显微镜下荧光素钠染色未发现此患者明显泪膜异常；（2）眼表炎性反应：多种原因导致的持续性或严重的眼表炎性反应可导致黏蛋白减少、角膜上皮修复速度下降，新生角膜上皮反复丢失。此患者既往长期应用抗生素、抗病毒及抗过敏药物，未有好转；（3）眼睑或睑缘病变：睑缘功能和结构的病理性变化可引起角膜上皮损伤，如内翻倒睫可引起角膜上皮不同程度点状脱失；睑缘炎或睑板腺功能障碍导致睑缘上皮粗糙、不同程度角化或者鳞状上皮化生，在瞬目过程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮损伤，甚至持续存在角膜上皮脱失。各种原因导致眼睑闭合不全，可导致角膜上皮干燥、脱失，严重者可发生暴露性角膜炎。此患者眼前节无明显眼睑或睑缘病变，故排除；（5）角膜神经功能异常：可导致角膜敏感性下降，影响泪液的分泌和角膜神经对上皮细胞的营养和支持作用，角膜上皮容易脱落。临床多见于反复发作的单纯疱疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神经或三叉神经手术后的患者。此患者无全身病史、无病毒感染史、无手术史；（6）外伤：机械性外伤造成的角膜上皮缺失，部分患者因损伤致基底膜异常，角膜上皮出现反复剥脱，如复发性角膜上皮糜烂。酸性、碱性化学物质以及热物质损伤角膜，往往可导致角膜上皮大范围损伤，若角膜缘干细胞功能受损严重，可出现持续性角膜上皮缺损，甚至角膜溃疡形成，后期可形成角膜上皮结膜化。此患儿无外伤史；（7）配戴角膜接触镜者，由于镜片的力学影响、镜片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脱失；而此患者无角膜接触镜佩戴^[1]。（8）药源性角膜病变:眼科手术时局部麻醉药的使用、角膜上皮持续暴露及损伤、手术导致角膜神经损伤、术后炎性反应等，均对角膜上皮修复有影响，可导致角膜上皮细胞功能障碍。不规范的药物使用、药物本身及赋形剂中添加的防腐剂，也可导致角膜上皮更新与修复功能受损。此患者初期治疗时考虑为药源性角膜病变，因患者近4个月不间断使用多种含防腐剂药物治疗，但随着治疗的深入，还是排除掉此病因。原因如下：药源性角膜病变愈合时间轻度者3 d至不超过7 d，此患者3月30日初次就诊使用不含防腐剂药物6天至4月5日复诊，左眼角膜未见明显好转，并且药源性角膜病变早期角膜多呈假树枝样病变，而此病例角膜主要表现为角膜上皮点状浅层缺失及角膜糜烂[1-2]。4月21号专家会诊后考虑睡眠姿势影响的角膜，这为我们提供了一个诊疗思路，查阅文献后发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征这一疾病，其是一种在夜间睡眠过程中上呼吸道短暂的、反复发作的、部分或完全阻塞的一组疾病，导致机体氧饱和度降低、慢性缺氧和高碳酸血症。目前许多研究表明其亦与眼表疾病具有一定关联，如眼睑松弛综合征、干眼、圆锥角膜等[3]。后查询眼睑松弛综合征相关文献，发现此患者高度符合此疾病。

眼睑松弛综合征（FES）主要表现为眼睑过度松弛并伴有反应性结膜炎，特征为上眼睑极易翻转牵拉或熟睡时自动翻转。病变多与上眼睑松弛导致眼睑与角膜接触不良有关，多累及结膜和角膜，表现为迁延不愈的乳头性结膜炎和角膜异常、浅层点状角膜病变、圆锥角膜和暴露性角膜炎、角膜溃疡、穿孔。FES发病机制：（1）睡眠觉醒功能差：当患者眼部受到机械性压迫时不能潜意识翻身，从而造成眼睑松弛。（2）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：本病患者的OSAHS 发生率显著高于正常人群，这可能是由于二者具有共同的病因即肥胖和面部结缔组织异常；（3）促弹性蛋白降解酶：病变的眼睑皮肤超微结构异常，弹性蛋白轴变小，弹性蛋白数量减少，进一步研究发现该处促弹性组织降解的酶增加。（4）瘦素：瘦素主要由脂肪细胞分泌，在肥胖患者体内高表达，其具有上调促弹性蛋白降解的酶表达的功能可能参与了本病的发生。（5）睑板腺功能：患眼睑板腺功能异常，泪膜脂质层减少，泪膜破裂时间缩短，可能导致角结膜病变^[4]。FES治疗首选眼垫治疗，可避免侧卧睡眠对眼睑的压迫和眼睑自发性翻起；局部用药可选择对症治疗；眼睑松弛影响美观的患者可以行外侧1/3眼睑的楔形切除来矫正^[4]。患者肥胖，喜欢趴着睡，胳膊长期压迫眼睑，导致眼睑较同龄人松弛，极其容易翻转，在用拇指轻轻将患者上睑推向眶缘后，发现右眼大于1/2的睑结膜外露（重度松弛），左眼大于1/3小于1/2的睑结膜外露（中度松弛）^[4]，在睡眠过程中角膜受到松弛眼睑反复压迫摩擦导致角膜上皮损伤，再加上患者爱挤眼睛，加重眼睑对角膜的机械性损伤，故考虑眼睑松弛综合征为其角膜上皮损伤的主要病因。

本例患者诊疗后期戴眼罩、纠正睡眠姿势、减少挤眼频率、减肥，对症治疗后，症状及体征很快消失。所以如果我们能准确找到角膜上皮损伤的病因，对治疗会起到事半功倍的作用。

参考文献

[1] 中华医学会眼科学分会角膜病学组.我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识（2016年）[J].中华眼科杂志,2016,52(9):644-648.

[2] 中华医学会眼科学分会角膜病学组.中国药源性角膜病变诊断和治疗专家共识（2023年）[J].中华眼科杂志,2023,59(4):250-255.

[3] 吕超然,李雁杰,曹荣霞,杨柳森,李鲜,张转转.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与眼表疾病的研究进展[J].国际眼科杂志,2022,22(9):1464-1467.

[4] 霍裕婧.眼睑松弛综合征的研究进展[J].饮食保健,2017,4(15):348.